Entendendo Glosas Médicas: Desafios no Gerenciamento Empresarial
O setor de saúde, abrangendo desde clínicas até laboratórios, enfrenta um desafio comum em sua estabilidade financeira: as glosas médicas. Essas glosas ocorrem quando as operadoras de saúde deixam de pagar por internações, exames, cirurgias ou outros serviços prestados, resultando em impactos negativos no fluxo de caixa das empresas do setor. No #BlogDi2win de hoje vamos entender como as glosas médicas afetam diretamente a saúde financeira das organizações, exigindo uma gestão cuidadosa e estratégias para lidar com esse problema recorrente. Boa leitura! Afinal, o que é glosa médica? A glosa médica é um desafio significativo no setor de saúde, afetando a receita das instituições em uma proporção considerável. Segundo dados da Associação Brasileira de Medicina Diagnóstica (ABRAMED), estima-se que as glosas representem cerca de 20% a 30% do faturamento das clínicas e laboratórios no Brasil. Essa estatística ilustra a magnitude do impacto financeiro das glosas médicas e a importância de estratégias eficazes de gerenciamento para mitigar esses efeitos adversos. Aqui estão alguns dos tipos mais comuns de glosas médicas: Glosa Administrativa: Esse tipo de glosa ocorre devido a erros administrativos, como informações incompletas ou incorretas em formulários de autorização, codificação inadequada de procedimentos ou falta de documentação adequada para suportar o serviço prestado. Glosa Clínica: Ocorrem quando há uma discordância entre o procedimento realizado e o que foi documentado no prontuário médico do paciente. Por exemplo, se o código de um procedimento não corresponder às notas clínicas, a operadora de saúde pode negar o pagamento. Glosa Contratual: Essas glosas ocorrem quando há uma divergência entre os termos do contrato entre o prestador de serviços de saúde e a operadora de plano de saúde. Por exemplo, se o contrato especificar certos critérios para a cobertura de um serviço e esses critérios não forem atendidos, a operadora pode negar o pagamento. Glosa Técnica: Esse tipo de glosa surge devido a interpretações diferentes das políticas de cobertura entre o prestador de serviços de saúde e a operadora de plano de saúde. Por exemplo, uma operadora pode interpretar uma determinada condição como pré-existente, enquanto o prestador de serviços pode discordar dessa interpretação. Glosa de Reembolso: Essas glosas ocorrem quando a operadora de plano de saúde reembolsa o prestador de serviços de saúde por um valor inferior ao esperado devido a políticas de reembolso específicas ou outras razões administrativas. Entendemos os desafios das glosas médicas na saúde e sabemos que precisamos de soluções inovadoras. A inteligência artificial surge como aliada nessa otimização. A seguir veremos como ela está mudando a revisão e processamento das contas médicas, tornando tudo mais eficiente e preciso para as instituições de saúde. A revolução da IA na conferência e prestação de contas médicas A integração da inteligência artificial (IA) na área da saúde está trazendo mudanças significativas na forma como as contas médicas são revisadas e processadas. Anteriormente um processo manual e demorado, agora, com a ajuda da IA, muitas tarefas podem ser automatizadas, resultando em maior eficiência e precisão. Automatização Simplificada: Antes, profissionais de saúde passavam horas revisando documentos e registros médicos para garantir a precisão das faturas. Com a IA, sistemas automatizados podem fazer essa revisão em questão de minutos, poupando tempo e recursos. Detecção de Problemas: A IA é capaz de identificar erros, como codificações inadequadas ou serviços não autorizados, evitando glosas e retrabalho. Além disso, pode detectar padrões suspeitos que indicam possíveis fraudes, protegendo as seguradoras e os prestadores de serviços de saúde. Precisão Aprimorada: Com algoritmos treinados em grandes conjuntos de dados, a IA melhora a precisão na revisão de contas médicas, identificando erros de documentação e garantindo conformidade com os regulamentos. A IA está simplificando e aprimorando a conferência e prestação de contas médicas, tornando o processo mais eficiente e preciso. Com o uso da tecnologia, os profissionais de saúde podem agilizar as operações e garantir uma melhor experiência para pacientes e provedores de serviços. As tecnologias Di2win estão destacadas por sua capacidade de solucionar problemas de glosa médica, automatizando tarefas de revisão e identificação de erros, o que contribui para a redução de glosas e para uma gestão mais eficaz das finanças na área da saúde.